Especialidades - Cirugía Oncológica de Cabeza y Cuello - Vaciamiento Ganglionar Cervical

Vaciamiento Ganglionar Cervical
El vaciamiento ganglionar cervical es una cirugía en la que se extirpan parte o todos los ganglios linfáticos del cuello, junto con las fascias y el tejido céluloadiposo que pudieran estar afectados por el cáncer primitivo.

Es una cirugía muy delicada por la gran complejidad de estructuras vasculonerviosas que existen en el cuello, y que solamente debe ser realizada por cirujanos expertos.

¿Qué son los ganglios linfáticos del cuello?
Los ganglios linfáticos son unas estructuras diseminadas por todo el cuerpo que son claves en el funcionamiento del sistema inmune. Contienen Linfocitos y Macrófagos, que son células que ayudan a proteger al organismo contra las infecciones y a destruir células anormales que se pueden volver cancerosas. Existen entre 500-600 ganglios linfáticos, y aproximadamente la mitad de ellos se localizan en el cuello (unos 150 en cada lado).

Los ganglios linfáticos están intercalados en el trayecto de los vasos linfáticos, por los que circula un líquido claro llamado linfa, que emana de los vasos sanguíneos y circula lentamente por todo el organismo arrastrando los materiales extraños hacia los ganglios linfáticos, ayudando a retirar bacterias, virus y productos de desecho de los tejidos. La linfa permite, además, que los leucocitos o glóbulos blancos circulen por todo el cuerpo.

Cuando un ganglio linfático recibe agentes infecciosos a través de los vasos linfáticos, se activa y crece (se inflama), por el aumento de producción de glóbulos blancos, y puede hacerse doloroso. El ganglio activado genera una respuesta inflamatoria, produciendo nuevas células y anticuerpos que ayudarán a combatir la infección.

Por lo tanto, un ganglio aumentado de tamaño no es sinónimo de cáncer, lo habitual es que sea inflamatorio. Sin embargo, debería ser estudiado por un médico.

¿Por qué es necesario un Vaciamiento de Cuello?
El cáncer crece y avanza por etapas. En el estadío más inicial (Carcinoma in situ), el tumor permanece contenido en su lugar de origen (por ejemplo, la superficie de la lengua). A medida que va creciendo, infiltra y destruye los tejidos adyacentes y puede penetrar y extenderse a otras zonas través de los vasos linfáticos (diseminación linfática) o los vasos sanguíneos (diseminación hemática).

En el caso de los carcinomas epidermoides de piel y cavidad oral, el mecanismo preferido es la diseminación hacia los ganglios linfáticos cercanos a través de los vasos linfáticos. Otros tumores, como los sarcomas, invaden con mayor facilidad los vasos sanguíneos, que transportarán las células tumorales a mayores distancias, como el pulmón o los huesos.

La justificación de los vaciamientos ganglionares cervicales se basa en el hecho de que la cabeza y el cuello tienen un sistema linfático muy rico por lo que, una vez que las células tumorales sobrepasan el estadío de “in situ”, rápidamente pueden viajar por el sistema linfático y quedar retenidas en los ganglios cervicales.

Cuando el número de células tumorales es pequeño, la apariencia del ganglio será prácticamente normal; pero a medida que las células se multiplican los ganglios irán aumentando de tamaño y su estructura se irá volviendo cada vez más irregular. El tumor se irá trasladando del primer ganglio a los ganglios vecinos y, en el caso del Carcinoma Epidermoide, habitualmente no se propaga por vía hemática a otros órganos a distancia hasta haber invadido previamente los ganglios linfáticos. Al extirpar el tumor contenido en los ganglios mediante un vaciamiento cervical, estaremos ayudando a prevenir la futura diseminación del cáncer al resto del cuerpo.

Los vaciamientos de cuello pretenden extirpar, por lo tanto, todos los ganglios linfáticos presentes en las zonas por donde se puede diseminar el tumor. Esto es importante porque un ganglio invadido por una pequeña cantidad de células tumorales puede ser absolutamente normal a la exploración física, Resonancia magnética, TAC o PET. Si dejamos ese ganglio, la enfermedad seguirá progresando.

Se ha investigado hacia los ganglios de qué zonas del cuello se diseminan con mayor frecuencia los tumores en función de su localización primitiva. Estas zonas nos han permitido dividir el cuello en varios niveles, de forma que sólo será necesario realizar el vaciamiento en las zonas por las que el tumor se puede propagar. Por ejemplo, los cánceres de lengua se diseminan, sobre todo, a los niveles II y III, mientras que los de la nasofaringe invaden con mayor frecuencia los ganglios del nivel V.

En los pacientes con afectación ganglionar cervical, el tratamiento habitual es la cirugía mediante vaciamiento cervical de los niveles indicados según el tumor. Otras opciones pueden incluir el tratamiento con radioterapia o quimio-radioterapia.

Niveles Ganglionares de Cuello (Topográficos) El cuello se divide en 6 zonas denominadas niveles, numeradas con números romanos.

Estos niveles son:
Nivel o Sector I: Triángulos Submental y Submaxilar. El mismo se divide en nivel IA y nivel IB.
Nivel o Sector II, III, IV: Agrupa los ganglios localizados en la región lateral del cuello alrededor de la vena Yugular interna, en el tejido entre el músculo esternocleidomastoideo y el borde lateral del esternohioideo.

Nivel o Sector II (tercio superior): Ganglios situados en la región comprendida entre el músculo digástrico y el hueso hioides, por encima, y por la bifurcación carotidea, por debajo. El nivel IIA contiene los ganglios anteriores al nervio espinal, y el IIB los ganglios posteriores al mismo.

Nivel o Sector III (tercio medio): Son los ganglios de la cadena yugular media, desde la bifurcación de la carótida hasta el borde inferior del cartílago cricoides y el músculo omohioideo.

Nivel o Sector IV (tercio inferior): Ganglios de la cadena yugular inferior; los límites van desde el borde inferior del cartílago cricoides y el músculo omohioideo (por arriba) hasta la clavícula por abajo.

Nivel o Sector V: (triángulo posterior): posterior grupo de triángulos de los ganglios linfáticos ubicados a lo largo de la mitad inferior del nervio accesorio espinal (nervio del hombro) y la arteria cervical transversa. Los linfáticos supraclaviculares también se incluyen en este grupo. El límite posterior es el borde anterior del músculo trapecio, el límite anterior es el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, y el límite inferior es la clavícula.

Nivel o Sector VI: Grupo de compartimiento anterior comprende los ganglios linfáticos que rodean las estructuras de la línea media del cuello que se extiende desde el nivel del hueso hioides superiormente a la horquilla esternal inferiormente. En cada lado, el límite lateral es el borde medial de la vaina de la carótida. Situado dentro de este compartimiento son los ganglios linfáticos peritiroideos, ganglios linfáticos paratraqueales, los ganglios linfáticos a lo largo de los nervios laríngeos recurrentes y los ganglios linfáticos precricoideos.

Tipos de Vaciamiento de Cuello
Cirugía:
Un vaciamiento de cuello es una intervención que puede durar entre 1 y 3 horas, en función del tipo de vaciamiento y el tipo de tumor. El cuello es una estructura muy compleja, con presencia de multitud de estructuras importantes (arterias carótidas, venas yugulares, nervios responsables de la movilidad de la lengua, labio, diafragma, hombro, cuerdas vocales, etc.), nervios sensitivos, músculos y glándulas (parótida, submaxilar, tiroides y paratiroides).

La extirpación completa del tejido célula-ganglionar del cuello requiere la identificación meticulosa y precisa de estas estructuras y la preservación de todas aquéllas que no interfieran con la correcta extirpación de la enfermedad. Hay que tener en cuenta que, hablando de cáncer, lo más importante es no dejar restos tumorales en el cuello que puedan perpetuar la enfermedad, incluso si para ello es necesario sacrificar algunas de estas estructuras con las consecuentes secuelas.

Si el vaciamiento de cuello se realiza en un cuello tratado previamente con radioterapia, lo ideal es realizar la cirugía entre las 6-8 semanas de la finalización de la radioterapia. Antes de las 6 semanas la piel y los tejidos están todavía muy inflamados, la cirugía es más complicada, y la cicatrización es peor; después de 8 semanas, la radioterapia comienza a producir fibrosis en el cuello, y la disección se complica tremendamente, aumentando el riesgo quirúrgico.

¿Qué secuelas puede dejar un Vaciamiento de Cuello?
Los riesgos y/o secuelas de un vaciamiento de cuello incluyen, entre otros, la posibilidad de:
- Sangrado y formación de hematomas (acúmulo de coágulos bajo la piel).
- Infección de la herida y lecho operatorio.
- Cicatrices antiestéticas en el cuello.
- Anestesia en ciertas partes del cuello, como consecuencia de la sección o sacrificio de terminaciones nerviosas sensitivas, necesaria para poder extirpar correctamente los ganglios.
- Lesión de nervios motores, como los responsables de la movilidad del hombro, labio inferior, lengua y cuerdas vocales. - Fístula Linfática y acúmulo de linfa en el cuello, por sección de conductos que la transportan.
- Algunas secuelas son inevitables, como la presencia de cicatrices o mayor o menor área de anestesia en la piel del cuello; el resto dependen mucho de la extensión de la enfermedad.

En cualquier caso, al valorar las secuelas de un vaciamiento no hay que olvidar nunca que estamos tratando tumores malignos, y que la prioridad absoluta es dejar el cuello limpio de tumor. Por lo tanto, en aquellos casos en el tumor esté infiltrando alguna estructura capaz de producir una secuela, no quedará más remedio que sacrificarla si es la única manera de extirparlo completamente.

¿Cómo es el postoperatorio?
El tiempo de internación es de 1 a 3 días dependiendo del tipo y extensión de procedimiento. Usualmente dejamos un drenaje en el lecho operatorio para evitar los seromas (colecciones de linfa). Los controles médicos durante la internación son frecuente y el paciente tiene escasas molestias en la zona.
Al externarse el requerimiento de analgésicos es bajo y suele alcanzar con Ibuprofeno o Diclofenac vía oral. Alimentación liviana y pudiendo deambular a las 24 horas dependiendo del tipo y causa del vaciamiento. Controles en los días subsiguientes para retiro del drenaje y los puntos.