Especialidades - Cirugía Oncológica de Cabeza y Cuello - Tumores de Laringe
Epidemiología:
Es una enfermedad con predominio en el sexo masculino y en relación con la exposición a carcinógenos, fundamentalmente a través del consumo de tabaco, se da en el 94 % de los pacientes diagnosticados de cáncer de laringe. Las posibilidad de curación de esta enfermedad oscilan entre el 30 al 90 %, dependiendo de la extensión de la enfermedad.
Qué es:
Es el crecimiento sin control y en forma anormal de células derivadas de los distintos tipos de tejidos de la laringe. Según de que tejido se trate, será el tipo de cáncer. Aquellos que derivan de las células que recubren la mucosa de la laringe, generan el llamado Carcinoma Escamoso o Epidermoide, que es el más frecuente en esta localización.
De acuerdo con su ubicación, el carcinoma escamoso de laringe puede ser Supraglótico (por encima de la glotis). Glótico (sobre la región de la glotis). Subglótico (por debajo de la glotis) o por último Transglótico (los tres niveles involucrados por el tumor)
Al igual que casi todos los cánceres, estas células anormales pueden invadir áreas vecinas o situadas a distancia, esto ultimo a través de los vasos sanguíneos o linfáticos (Metástasis).
Que es la Laringe:
Es un órgano tubular y cilíndrico que se sitúa por encima de la tráquea, con la cual se continúa. Esta formada por varios cartílagos, unidos entre si por músculos y ligamentos, y posee en su interior las cuerdas vocales, que son las que permiten la fonación (el habla).
Entre las cuerdas vocales (que son como dos cuerdas tendidas en la luz de este "cilindro" que es la laringe", queda un espacio que se denomina Glotis, a través del cual entra y sale el aire que respiramos y que además nos permite emitir sonidos y palabras.
Toda aquella parte de la laringe que queda comprendida por encima del plano donde se sitúa la glotis (y por ende las cuerdas), se denomina espacio Supraglótico y todo lo comprendido por debajo de la glotis, comprende el espacio Subglótico de la laringe.
Todas las estructuras de la laringe (cuerdas vocales, cartílagos, músculos) esta recubiertas por una capa de células (epitelio) que conforma lo que se denomina mucosa.
Factores de riesgo:
Es una circunstancia o condición que aumenta la probabilidad de desarrollar la enfermedad (Cáncer). Sin embargo no implica que obligadamente quienes presenten estos factores padecerán la enfermedad, así como algunas personas que no los posean, podrán igualmente desarrollarla.
En la actualidad se conocen factores que parece que poseen una relación con el Cáncer de Laringe. Y entre ellos destacan:
Tabaco: el consumo de tabaco, independientemente de cómo se consuma (cigarrillos, puros, pipa…) incrementa el riesgo de padecer cáncer de laringe y este riesgo aumenta a mayor cantidad de tabaco y tiempo de consumo de cada persona.
Alcohol: el consumo de bebidas alcohólicas es un factor que aumenta la probabilidad de padecer este cáncer. Cuando se asocia al tabaquismo, el efecto perjudicial se potencia.
Edad: a edad más avanzada mayor es el riesgo, tanto en hombres como en mujeres.
Sexo: los hombres tienen mayor incidencia de cáncer de laringe que las mujeres.
Dietas inadecuadas: existen evidencias que sugieren que dietas pobres en frutas y verduras incrementan el riesgo de desarrollar cáncer de laringe.
Irritación de la vía aérea: también parecen suponer mayor riesgo para este cáncer diferentes factores que constituyen una agresión o irritación de la zona: (laringitis crónica, mal uso de la voz, reflujo gastroesofágico…).
Clínica (síntomas y signos):
Cuando el cáncer de laringe, se localiza en la región Supraglótica o en la Subglótica, se diagnostica cuando los síntomas obligan al paciente a acudir al médico, lo cual puede ocurrir en forma tardía. Sin embargo, el tumor localizado en la glotis puede producir disfonía de forma temprana por lo que es posible diagnosticar el cáncer en fases iniciales, si la persona tiene el adecuado nivel de alarma ante un síntoma que suele deberse a otra multiplicidad de afecciones menos importantes.
Los síntomas más frecuentes son los siguientes:
Disfonía (alteraciones en la voz o ronquera): es el síntoma más común del cáncer de laringe. El paciente nota cambios en la voz, o ronquera persistente (sin causa infecciosa aparente).
Adenopatías (agrandamiento de ganglios linfáticos del cuello): la enfermedad se disemina con frecuencia a través de los ganglios linfáticos cercanos, a la zona del cuello. Esto provoca que los ganglios aumenten de tamaño, pudiendo apreciarse a veces un bulto o nódulo en el cuello.
Dolor: generalmente se produce al tragar, y se suele acompañar de sequedad de garganta. Es inespecífico y puede aparecer en diferentes zonas de la región de la boca o cuello, por crecimiento del tumor o de los ganglios linfáticos cervicales. Se caracteriza por no desaparecer con el tiempo.
Disnea (falta de aire): se produce si el tumor crece mucho, debido a la obstrucción de la vía respiratoria.
Disfagia (dificultad al tragar): se produce cuando el tumor avanza hacia la región del esófago y faringe.
Tos: se produce cuando el tumor se disemina hacia la Tráquea. Se caracteriza por no ceder con el tiempo
Sensación de bulto en la garganta.
Diagnóstico:
Se iniciara con la adecuada historia clínica, que indagara sobre los hábitos del paciente (tabaco, alcohol, dieta), exposición ocupacional a determinados irritantes, síntomas. Luego sobrevendrá el examen físico general y particular de la región involucrada. El medico podrá solicitar análisis de sangre y orina para evaluar el estado general del paciente y otros estudios más específicos como:
La laringoscopia refleja o indirecta: consiste en visualizar la laringe empleando un espejillo que se introduce en la faringe (garganta), ingresando por la boca. En este espejo se reflejan las estructuras de toda la laringe permitiendo que el otorrinolaringólogo pueda visualizar la existencia o ausencia de lesiones a dicho nivel.
Videofibrolaringoscopía: con ella se puede observar, directamente, la mucosa de la laringe y valorar la existencia o no de lesiones, incluso en aquellas zonas que no se han podido visualizar con laringoscopia indirecta. Se realiza con un video endoscopio, que es un tubo largo y flexible, de 3 mm aproximadamente que en su extremo posee una luz que ilumina el interior del órgano. Al endoscopio se conecta una cámara que permite visualizar en un monitor de televisión cualquier patología (alteración) a ese nivel. A la video endoscopia de la laringe se le denomina laringoscopia y se realiza mediante la introducción del endoscopio por la fosa nasal, que posee un diámetro muy reducido.
Biopsia: es la extracción de una pequeña muestra de tejido de la zona sospechosa de la laringe. Esta pequeña cantidad de tejido deberá ser estudiada por un Anatomopatólogo (médico especialista en el estudio de los tejidos al microscopio) para poder emitir un diagnóstico de certeza, bien de la existencia de un cáncer como de otra lesión no cancerígena.
Citología por punción de un ganglio cervical (biopsia por punción): cuando la primera manifestación de la enfermedad es el crecimiento de un ganglio en la región del cuello es frecuente que se realice una punción del mismo (Paaf) para obtener material que será analizado en busca de células cancerosas.
Radiografía de Tórax: su objetivo es estudiar los pulmones y descartar afectación por metástasis.
TAC (Tomografía Axial Computarizada): es un aparato que genera imágenes de los órganos en diferentes planos, permitiendo conocer la ubicación exacta y la extensión local del tumor una vez diagnosticado, utilizando un contraste endovenoso, es decir, permite determinar la afectación en profundidad de la laringe, la afectación de órganos vecinos y la infiltración o no de los ganglios del cuello.
RMN (Resonancia Magnética Nuclear): Su realización sólo está indicada, cuando el TAC no ha dado la información suficiente para valorar la extensión de la enfermedad. Se trata de una prueba muy similar a la TAC.
Estatificación:
Consiste en determinar, a través de diferentes estudios de imágenes, hacia donde ha crecido el tumor y que áreas ha invadido, tanto situadas en la vecindad de la laringe como a distancia. Las principales pruebas son las ya mencionadas TAC, RNM y Radiografía de Tórax.
Con la información recabada se divide la enfermedad en una serie de estadios:
Estadio 0 ó carcinoma “in situ”: es la fase más temprana del cáncer de laringe. Las células tumorales se encuentran situadas en la parte más superficial de la mucosa y en ningún caso la traspasa. No afecta a ganglios linfáticos.
Estadio I: el tumor afecta a la mucosa, pero sólo se encuentra en una de las regiones de la laringe, no extendiéndose a ninguna otra de las partes de dicho órgano. En esta etapa el cáncer no afecta a los ganglios linfáticos ni a ningún otro órgano.
Estadio II: el tumor afecta a varias de las zonas de la laringe (Supraglotis y cuerda vocal, o Glotis y Subglotis). En esta etapa el cáncer no afecta a los ganglios linfáticos ni a ningún otro órgano.
Estadio III: el cáncer está limitado a la laringe con cuerdas vocales fijas (no invade órganos cercanos), aunque puede haber afectado a un ganglio linfático cervical de la zona de origen inicial.
Estadio IV: el cáncer se ha extendido, afectando al cartílago tiroides o estructuras cercanas (boca o tejidos del cuello); o bien tiene infiltración por vía linfática de forma importante (metástasis); o presenta diseminación a distancia (las metástasis afectan a pulmón, hígado, huesos o a ganglios linfáticos alejados de la zona del tumor).
Tratamiento
Basándonos en el estado general del paciente, su edad, enfermedades asociadas, localización, grado y estadio de la enfermedad, se decidirá la terapia mas adecuada para el paciente.
El plan de tratamiento del cáncer de laringe se basa en una serie de normas y pautas (protocolos), establecidas por cada institución basándose en la experiencia clínica.
Los tratamientos más frecuentemente empleados en el cáncer de laringe son, fundamentalmente, la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.
Cirugía
Dependiendo de la situación de cada paciente, existen diferentes opciones y técnicas de tratamiento quirúrgico:
Laringectomía total: cuando se precisa extirpar toda la laringe.
Cordectomía: consiste en la extirpación únicamente de la cuerda vocal afectada.
Laringectomía Supraglótica: se extirpa solamente la región Supraglótica de la Laringe.
Linfadenectomía o Vaciamiento Ganglionar Cervical: es la extirpación de los ganglios linfáticos de la zona del cuello afectados por la enfermedad. Dependiendo de la localización del tumor, el riesgo de afectación de los ganglios del cuello puede variar. En los tumores Supraglóticos y Subglóticos es frecuente esta afectación por lo que se suele llevar a cabo la linfadenectomía. Se conoce con el nombre de disección ganglionar cervical o vaciamiento ganglionar cervical.
Inclusive si el médico extrae toda la lesión cancerígena que observa en el momento de la cirugía, se puede administrar quimioterapia o radioterapia a algunos pacientes después de la cirugía para eliminar cualquier célula cancerosa que haya quedado.
Consecuencias de la cirugía
En ciertas circunstancias, la cirugía del cáncer de laringe hace que el enfermo requiera la realización de una Traqueostomía, orificio que comunica la tráquea con el exterior, y que se encuentra en la parte inmediatamente superior del esternón. Esto se realiza cuando se ha extirpado toda la laringe ya que el paciente deberá ahora respirar sin este órgano, por lo cual se deja directamente la Tráquea conectada con el exterior. El paciente deberá aprender a respirar y a hablar en esta nueva condición, así como a higienizar el área.
Una secuela importante de algunos tipos de Laringectomía total es la pérdida de la voz momentánea (afonía) que luego de terminar con el tratamiento quirúrgico inicial dará lugar a la rehabilitación foniátrica.
Radioterapia
La radioterapia es el empleo de radiaciones ionizantes para el tratamiento, local o locorregional, de determinados tumores.
Según la finalidad con que se emplee, la radioterapia puede ser curativa o paliativa.
Dependiendo de la localización, y sobre todo de la fase en la que se encuentre la enfermedad, puede ser un tratamiento con finalidad curativa, sobre todo en etapas iniciales. Suele dar buenos resultados para los cánceres localizados en la región glótica.
Efectos secundarios: van a depender del tipo y la cantidad de ésta que haya recibido la paciente.
Los más comunes son:
Sequedad y picores en la piel de la zona tratada
Irritación local de los tejidos y la piel
Alteraciones en la percepción del sabor de los alimentos
Inflamación de las mucosas orofaríngeas (mucositis)
Pérdida de apetito y peso
Enorme sensación de cansancio y decaimiento general
Quimioterapia
Es un tratamiento cuyo objetivo es destruir, empleando una gran variedad de fármacos, las células que componen el tumor con el fin de lograr la reducción o desaparición de la enfermedad.
En el cáncer de laringe, la quimioterapia se aplica, generalmente, asociada a la radioterapia para potenciar el efecto de esta última sobre el tumor (radiosensiblizador).
Puede administrarse antes de la cirugía o radioterapia, para disminuir el tamaño del tumor y facilitar el tratamiento local o después de la cirugía o radioterapia para prevenir la reaparición de la enfermedad.
Si el tumor está muy diseminado y no responde a otros tratamientos, la quimioterapia puede utilizarse como tratamiento paliativo. Su objetivo fundamental es disminuir los síntomas derivados del tumor y mejorar la calidad de vida del paciente.
Efectos Secundarios: se presentan debido a que los fármacos usados suelen tener efectos sobre ciertas células normales (sanas).
Estos efectos dependerán del paciente y de que fármacos se usen, en que combinación y en que dosis:
Náuseas y vómitos
Alteraciones en la percepción del sabor de los alimentos: generalmente, se percibe una disminución en el sabor de determinadas comidas o un gusto metálico o amargo de las mismas.
Alteraciones en la mucosa (lo que recubre las encías, el paladar, la lengua) de la boca: la mas frecuente es la inflamación de la misma (mucositis), acompañada de llagas o ulceraciones dolorosas y a veces sangrantes.
Alteraciones de la médula ósea: la medula ósea es una sustancia formadora de las células de la sangre, y que esta contenida dentro de los huesos. Las alteraciones de la misma consisten en un descenso en la producción de células sanguíneas, es decir:
Disminución de glóbulos rojos: Se presenta con anemia y síntomas como cansancio, debilidad general, palidez, sensación de falta de aire, mareos, palpitaciones, taquicardia
Descenso de glóbulos blancos: se presenta como un aumento en la susceptibilidad a las infecciones.
Descenso de plaquetas: se presenta como una mayor facilidad para producirse sangrados, hematomas,
Caída del cabello: también llamada alopecia, suele presentarse en forma parcial, es decir que el pelo no cae completamente y se hace mas fino. Generalmente estos efectos son temporales y desaparecen una vez finalizado el tratamiento con quimioterapia.
Neurotoxicidad: se manifiesta por sensación de hormigueo en diversas áreas del cuerpo, visión borrosa y disminución de la audición.
Tratamiento con láser
El objetivo de este tratamiento es extirpar el tumor con láser. Esto generalmente sólo es posible en los casos de tumores en fase inicial localizados en alguna de las cuerdas vocales. Para ello se emplea la endoscopia.
Cancer de Laringe Recidivante
El cáncer de la laringe recidivante es el cáncer que ha reaparecido (volvió) después de haber sido tratado. Tiene más probabilidades de reaparecer en los primeros 2 ó 3 años y puede reaparecer en la laringe o en otras partes del cuerpo (donde hayan quedado células (metástasis) del cáncer original).
El tratamiento para el cáncer recidivante de la laringe puede incluir los siguientes procedimientos:
Cirugía, con radioterapia o sin esta.
Radioterapia.
Quimioterapia.
Participación en un ensayo clínico de quimioterapia como terapia paliativa para aliviar los síntomas ocasionados por el cáncer y mejorar la calidad de vida.